第一章　　   总　　则

　　第一条 为完善社会保障体系，保障城镇职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《湖北省城镇职工基本医疗保险制度总体规划》和《襄樊市城镇职工基本医疗保险暂行办法》等法规、政策和规范性文件规定，结合本县实际，制订本办法。

　　第二条 城镇职工基本医疗保险的主要任务是适应社会主义经济体制要求，根据财政、单位和个人承受能力，建立医疗保险基金，保障城镇职工基本医疗需求。

　　第三条 实施城镇职工基本医疗保险的原则是：基本医疗保险的水平要与我县生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位必须参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗费用由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。

　　第四条 城镇职工基本医疗保险由县劳动和社会保障行政部门统一组织实施。其所属的医疗保险经办机构负责经办城镇职工基本医疗保险事务，依法核定、支付和管理基本医疗保险基金。

　　第二章   实施范围和对象

　　第五条 基本医疗保险实施范围和对象是本县行政区域内所有用人单位及其职工、退休人员。

　　城镇灵活从业人员可选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险，分别按规定办理参保手续。

　　第六条 离休人员和二等乙级以上革命伤残军人，其医疗待遇按相关政策落实，医疗费用按规定的资金渠道解决。

　　第七条 意外伤害、交通事故或医疗事故等发生的医疗费用，不纳入基本医疗保险，按国家有关规定办理。工伤、生育所发生的医疗费用，根据参保范围，分别从规定的资金列支渠道解决。

　　第三章  基金筹集  基数确定 个人账户

　　第八条 基本医疗保险由用人单位按照《国务院社会保险费征缴暂行条例》、《湖北省社会保险费征缴管理办法》的规定据实申报，县医疗保险经办机构依法登记和核定，县地方税务机关征缴。

　　第九条 基本医疗保险基金按照“以收定支、收支平衡”的原则筹集，由用人单位和职工个人共同负担，用人单位负责缴纳。

　　（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费，由用人单位按月到县地方税务机关办理。持县地方税务机关开据的《通用缴款书》，按时缴至指定的商业银行。

   （二）职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位代扣代缴。

   （三）基本医疗保险费不得减免。

　　第十条 基本医疗保险费缴纳标准：

　　(一）用人单位按全部职工缴费工资基数总额6%和退休人员退休金总额8%两项之和缴纳。

　　（二）职工按本人缴费工资基数的2%缴纳。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

　　随着经济发展，用人单位和职工的缴费率可适当调整。

   第十一条 缴费工资基数按下列规定申报确定：

   （一）职工个人缴费工资基数按本人上年度全部工资收入确定。月平均工资高于本县上年度职工月平均工资300%的，按300%确定；低于本县上年度职工月平均工资的按本县上年度职工月平均工资确定。

　　（二） 退休人员缴费工资基数按本人上年度全部退休金确定。月平均退休金低于本县上年度职工月平均工资的，按本县上年度职工月平均工资确定。

　　第十二条 用人单位和职工个人缴纳的医疗保险费，按照财务制度中社会保障费的规定，从相关科目中列支，不计征税费。

   第十三条 基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合，基本医疗保险费由统筹基金和个人账户组成。统筹基金用于统筹支付参保人员住院医疗费用及特殊慢性病门诊医疗费用。个人账户用于参保人员本人在定点门诊或定点药店发生的治疗、购药费用。

  （一）个人账户的组成

  1、个人账户本金。从单位和职工个人缴纳的医疗保险费总额中按本人缴费工资基数的一定比例划转：

   （1）45周岁以下的3.2%；

   （2）45周岁及以上的3.68%;

　　(3)退休人员3.78%。

  2、上述储存额的利息。

　　当年内批准的退休人员，从正式办理退休手续次月起，个人不再缴纳医疗保险费，全额由单位缴纳；个人账户划转比例从单位申报次月起调整。

　　个人账户资金为个人所有，根据用人单位缴费进度实时分配计入。个人账户实行累加计算，可以结转使用和依法继承，不得提取现金。职工流动时，其缴费记录和个人账户结余额随同转移。

  （二）统筹基金的组成

　　1、用人单位和职工个人缴纳的医疗保险费除划转记入个人账户的部分；

　　2、统筹基金结存额的利息；

　　3、滞纳金；

　　4、依法纳入的其他资金。

　　第十四条 基本医疗保险费分配原则是：先满足统筹金，再满足个人账户。具体分配办法如下：

　　（一）用人单位和职工个人足额缴费并到账的，按月及时分配。

   （二）用人单位和职工个人未足额缴费的，按到账金额实行滚动分配，即到账金额满一个月后，再按规定进行分配。

　　第十五条 在基本医疗保险制度基础上，建立大额医疗保险制度。其保险费与基本医疗保险费同步核定，同步缴纳，县地税机关征缴。具体办法由县劳动和社会保障部门会同有关部门另行规定。

　　第四章  基本医疗统筹待遇

　　第十六条 参加基本医疗保险的人员从实际缴费的次月开始享受医疗统筹待遇。

　　第十七条每年7月1日至次年6月30日为参保人员基本医疗统筹结算年度。在年度内，职工住院和治疗特殊慢性病累计发生的起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，按本办法有关规定结算。

　　第十八条 基本医疗实行定点管理，转院实行逐级转诊报告制度。住院起付标准为：县内一级医疗机构及乡镇卫生院每次300元，县内二级医疗机构每次500元，襄樊市区内每次700元，襄樊市区外每次1000元 。最高支付限额（含大额医疗，下同）按不低于本县上年度职工平均工资的6倍确定。起付标准和最高支付限额随本县经济发展水平适当调整。

   第十九条 基本医疗严格执行《湖北省基本医疗保和工伤保险药品目录》（以下简称《药品目录》）、《湖北省城镇职工基本医疗保险诊疗项目》和《湖北省城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准》。

   1、基本医疗用药范围：使用《药品目录》内的甲乙类药品、普通检查、普通治疗及普通床位费，起付标准以上、最高支付限额以下，县内二级及以上医疗机构住院的个人负担10%，县内一级医疗机构及乡镇卫生院住院的个人负担5%。

   2、血液或血液制品以及蛋白类制品，个人负担100%（特殊适应症或急危重抢救，经县医疗保险经办机构批准使用的个人负担30%）。

   3、CT、彩色B超、体外震波碎石等经批准单价在150元以上的大型检查和特殊治疗项目，个人负担30%。

　　4、省物价部门规定可单独收费的一次性医用材料（参照同类型国产价），个人负担30%贵重医用材料在限额标准内的，个人负担30%；超过限额的部分，个人负担100%。

　　5、重症监护室床位费，个人负担30%。超标准床位费、降温费、取暖费及其他自费项目，个人负担100%。

  6、使用《药品目录》外的药品个人负担100%。不符合检查指征或重复检查、治疗的费用医疗保险基金不予支付。

  第二十条 符合下列条件之一者，可逐级转往县外定点医疗机构诊治：

   （一）经本县最高级别医疗机构检查会诊未能确诊的疑难病症；

   （二）病情严重而本县无条件（无设备或技术）进行检查治疗或急危重病人抢救无足够条件诊治的。

　　 患者因病需转往县外住院治疗，由县内最高级别医疗机构提出转诊意见，县医疗保险经办机构审查批准后方可转出。

　　经批准转外发生的符合报销规定，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，襄樊市区内按70%报销，襄樊市区外按65%报销。未经批准和未办理转诊手续，发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。

　　第二十一条 异地安置、长期异地居住的退休人员或因工作需要驻外地工作一年以上的职工

，须提前到县医疗保险经办机构办理异地就医手续。办理手续后，其发生的符合报销规定的住院医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下的按70%报销。未办理手续的，发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。

　　第二十二条 参保人员患有下列特殊慢性病种或治疗项目，申请并经评审鉴定符合纳入标准的，可享受特殊慢性病门诊待遇。

　　第一条病种名称

　　1、冠心病；

　　2、糖尿病；

　　3、肝硬化（失代偿期）；

　　4、脑血管意外后遗症；

　　5、肺源性心脏病；

　　6、风湿性心脏病；

　　7、高血压三级；

　　8、系统性红斑狼疮；

　　9、白血病；

   10、帕金森综合症；

   11、晚期恶性肿瘤；

   12、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；

   13、确需长期服药治疗的其他疑难病症。

　　（二）治疗项目

　　1、血液透析；

　　2、腹膜透析；

　　3、器官移植抗排斥治疗视病情确定。

　　以上符合纳入条件的特殊慢性病及治疗项目在每月限额内按80%报销，住院期间不享受特殊慢性病门诊待遇。限额标准由县劳动保障行政部门确定，报县政府批准后实施。

　　第二十三条 为提高基本医疗保险待遇，在参加基本医疗保险的基础上，鼓励建立补充医疗保险和公务员医疗补助保险。

　　(一）补充医疗保险。由缴费单位按全部参保人员缴费工资基数的一定比例缴纳，全额计入职工个人账户。

   （二）公务员医疗补助保险

　　1、国家行政机关及其他依照国家公务员制度管理并由财政全额供给经费的机关事业单位，可申请参加公务员医疗补助保险。

　　2、缴费比例按全部参保人员缴费工资基数的4%确定，由单位缴纳。其中1.2%计入职工个人账户，剩余部分建立统筹基金，对职工住院医疗费用（大额医疗保险费用除外）中的个人负担部分进行补助。补助办法为：个人负担部分扣除起付标准后，负担额在1000元及以内的补助80%；1000元以上（不含1000元）至2000元的补助85%；2000元以上（不含2000元）的补助90%。

　　 第五章  医疗服务和费用结算

　　第二十四条 具备《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》规定资格和条件，并愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构和零售药店，可向县劳动保障行政部门提出书面申请，经县劳动保障行政部门审查合格后，与县医疗保险经办机购鉴订定点医疗服务协议。

　　第二十五条 建立定点医疗机构、定点药店资格年审制度。审查合格的继续鉴订服务协议，审查不合格的取消定点资格。

　　第二十六条 参加基本医疗保险的人员，可自行选择定点医疗机构就诊或定点药店购药。参保人员在定点医疗机构治疗，须持县医疗保险经办机构核发的《城镇职工医疗保险证》。患者出院时，结清个人负担费用，其余费用由县医疗保险经办机构按规定与定点医疗机构结算。转院或异地居住发生的医疗费用，全额由参保患者垫付后，到县医疗保险经办机构办理结算手续。

　　第二十七条 各定点医疗机构、药店须成立基本医疗保险管理办公室，配备专（兼）职人员，制订落实基本医疗保险政策的管理办法，公示办事程序、办事制度、收费标准，主动协助搞好医疗服务的管理工作，严格执行基本医疗保险政策。

　　第二十八条 参保人员因急危重病在非定点医疗机构紧急抢救的，应在3日内及时向县医疗保险经办机构报告。病情稳定后，须及时转往定点医疗机构治疗。未报告或未转院的，发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

　　第二十九条 定点医疗保险机构故意放宽入出院指征和重症监护病房入住标准，不提供结算清单且未经患者或家属签名的，医疗保险基金不予支付，职工也可拒付。

　　第三十条 参保人员住院治疗，符合出院指针的，医疗机构须及时通知并办理出院手续。无正当理由拒绝出院的，从通知之日起一切费用由个人承担。医疗机构未通知出院的，从应出院之日起一切费用由医疗机构承担。

　　第三十一条 参保人员出院带药仅限口服药，实行定量管理。急性病不超过3日量，慢性病不得超过7日量。因疾病疗程需要增加带药量的，由医疗机构提出申请，经县医疗保险经办机构同意。超出规定的，医疗保险基金不予支付。

　　 第六章　　基金管理和法律责任

　　第三十二条 医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挪作他用。

　　医疗保险基金及利息免征各种税费。

　　第三十三条 医疗保险基金利息计算办法：当年筹集的按活期存款利率计算；上年结转的本息，按3个月期整存整取银行利率计算；存入社会保障财政专户的沉淀资金，按不低于3年期零存整取储蓄利率计息。

　　第三十四条 县医疗保险经办机构的事业经费列入县财政预算，不得从基金中提取。

　　第三十五条 县劳动保障和财政部门要建立预决算制度、会记制度和内部审计制度，加强对医疗保险基金的监督和管理；县审计部门要定期对医疗保险基金收支情况进行审计。

　　第三十六条 用人单位和职工须连续足额缴纳基本医疗保险费，不得中断或拖欠。按时足额缴纳保险费的，依照本办法规定享受医疗保险待遇。凡未按时足额缴纳保险费的，从次月起停止享受医疗保险待遇，并按《国务院社会保险基金征缴暂行条例》和《湖北省社会保险费征缴管理办法》规定责令补缴和依法予以处罚。

　　第三十七条 参保人员将《城镇职工医疗保险证》转借他人就诊等弄虚作假，套取基本医疗保险基金的追回其非法所得，并入医疗保险基金，并停止其医疗保险待遇一年；构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任；构不成犯罪的，依法予以处罚。

　　第三十八条 定点医疗机构及其工作人员违反医疗保险政策的，由县劳动保障行政部门视其情节轻重给予通报批评、限期整改和取消定点资格等处理。对骗取医疗保险基金或造成基金损失的，除依法追回基金损失外，由县医疗保险经办机构取消该定点医疗机构有个违规人员的医疗保险处方权。构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任；构不成犯罪的，依法予以处罚。

　　第三十九条县劳动保障行政部门及其所属医疗保险经办机构工作人员滥用职权、玩忽职守，损害参保人员合法权益，或造成医疗保险基金流失，追回流失的医疗保险基金，构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任；构不成犯罪的，依法给予行政处分。

　　第四十条 用人单位改革、改制或关闭破产等情形发生，须报县医疗保险经办机构按规定进行医疗保险费清算核定，足额向县地方税务机关补缴。

　　第四十一条 本办法实施前拖欠的医疗费，由用人单位按原规定办理。用人单位未参加基本医疗保险，其用工人员及退休人员发生的医疗费，由用人单位按本办法规定支付。

　　第七章　　附　　 则

　　第四十二条 本办法自2010年1月1日起施行，有效期5年。《谷城县城镇职工基本医疗保险实施细则（试行）》（谷政发【2000】53号）及其他相关规定同时废止。